Antragsteller:
Name, Vorname
Straße/Nr.
PLZ, Ort
Telefonnummer
Emailadresse

Antrag auf Gewährung kostenfreier Windelsäcke
	aus gesundheitlichen Gründen
	(Attest als Scan, PDF Datei, ...)
	für mein(e)/unser(e) Kind(er) unter drei Jahren
	(Name, Vorname, Geburtsdatum) (Geburtsurkunde als Scan, PDF Datei, ...)
	(Name, Vorname, Geburtsdatum) (Geburtsurkunde als Scan, PDF Datei, ...)

Bitte ankreuzen:
	Die Windelsäcke sollen mir an die oben genannte Adresse zugestellt werden.
	Ich hole die Windelsäcke nach telefonischer Voranmeldung selbst ab.
	Öffnungszeiten Abfallwirtschaftsbetrieb: Montag bis Freitag 9.00 bis 12.00 Uhr Montag bis Mittwoch 14.00 bis 15.30 Uhr Donnerstag 14.00 bis 18.00 Uhr.